Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy ­ 2024 / Diretriz sobre Diagnóstico e Tratamento da Cardiomiopatia Hipertrófica ­ 2024

Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is a form of genetically caused heart muscle disease, characterized by the thickening of the ventricular walls. Diagnosis requires detection through imaging methods (Echocardiogram or Cardiac Magnetic Resonance) showing any segment of the left ventricular wall with a thickness > 15 mm, without any other probable cause. Genetic analysis allows the identification of mutations in genes encoding different structures of the sarcomere responsible for the development of HCM in about 60% of cases, enabling screening of family members and genetic counseling, as an important part of patient and family management. Several concepts about HCM have recently been reviewed, including its prevalence of 1 in 250 individuals, hence not a rare but rather underdiagnosed disease. The vast majority of patients are asymptomatic. In symptomatic cases, obstruction of the left ventricular outflow tract (LVOT) is the primary disorder responsible for symptoms, and its presence should be investigated in all cases. In those where resting echocardiogram or Valsalva maneuver does not detect significant intraventricular gradient (> 30 mmHg), they should undergo stress echocardiography to detect LVOT obstruction. Patients with limiting symptoms and severe LVOT obstruction, refractory to beta-blockers and verapamil, should receive septal reduction therapies or use new drugs inhibiting cardiac myosin. Finally, appropriately identified patients at increased risk of sudden death may receive prophylactic measure with implantable cardioverter-defibrillator (ICD) implantation.

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es una forma de enfermedad cardíaca de origen genético, caracterizada por el engrosamiento de las paredes ventriculares. El diagnóstico requiere la detección mediante métodos de imagen (Ecocardiograma o Resonancia Magnética Cardíaca) que muestren algún segmento de la pared ventricular izquierda con un grosor > 15 mm, sin otra causa probable. El análisis genético permite identificar mutaciones en genes que codifican diferentes estructuras del sarcómero responsables del desarrollo de la MCH en aproximadamente el 60% de los casos, lo que permite el tamizaje de familiares y el asesoramiento genético, como parte importante del manejo de pacientes y familiares. Varios conceptos sobre la MCH han sido revisados recientemente, incluida su prevalencia de 1 entre 250 individuos, por lo tanto, no es una enfermedad rara, sino subdiagnosticada. La gran mayoría de los pacientes son asintomáticos. En los casos sintomáticos, la obstrucción del tracto de salida ventricular izquierdo (TSVI) es el trastorno principal responsable de los síntomas, y su presencia debe investigarse en todos los casos. En aquellos en los que el ecocardiograma en reposo o la maniobra de Valsalva no detecta un gradiente intraventricular significativo (> 30 mmHg), deben someterse a ecocardiografía de esfuerzo para detectar la obstrucción del TSVI. Los pacientes con síntomas limitantes y obstrucción grave del TSVI, refractarios al uso de betabloqueantes y verapamilo, deben recibir terapias de reducción septal o usar nuevos medicamentos inhibidores de la miosina cardíaca. Finalmente, los pacientes adecuadamente identificados con un riesgo aumentado de muerte súbita pueden recibir medidas profilácticas con el implante de un cardioversor-desfibrilador implantable (CDI).

A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma forma de doença do músculo cardíaco de causa genética, caracterizada pela hipertrofia das paredes ventriculares. O diagnóstico requer detecção por métodos de imagem (Ecocardiograma ou Ressonância Magnética Cardíaca) de qualquer segmento da parede do ventrículo esquerdo com espessura > 15 mm, sem outra causa provável. A análise genética permite identificar mutações de genes codificantes de diferentes estruturas do sarcômero responsáveis pelo desenvolvimento da CMH em cerca de 60% dos casos, permitindo o rastreio de familiares e aconselhamento genético, como parte importante do manejo dos pacientes e familiares. Vários conceitos sobre a CMH foram recentemente revistos, incluindo sua prevalência de 1 em 250 indivíduos, não sendo, portanto, uma doença rara, mas subdiagnosticada. A vasta maioria dos pacientes é assintomática. Naqueles sintomáticos, a obstrução do trato de saída do ventrículo esquerdo (OTSVE) é o principal distúrbio responsável pelos sintomas, devendo-se investigar a sua presença em todos os casos. Naqueles em que o ecocardiograma em repouso ou com Manobra de Valsalva não detecta gradiente intraventricular significativo (> 30 mmHg), devem ser submetidos à ecocardiografia com esforço físico para detecção da OTSVE.   Pacientes com sintomas limitantes e grave OTSVE, refratários ao uso de betabloqueadores e verapamil, devem receber terapias de redução septal ou uso de novas drogas inibidoras da miosina cardíaca. Por fim, os pacientes adequadamente identificados com risco aumentado de morta súbita podem receber medida profilática com implante de cardiodesfibrilador implantável (CDI).

A Nationwide Initiative to Improve Cardiology Quality: The Best Practice in Cardiology Program in Brazil. / Uma Iniciativa Nacional de Melhoria da Qualidade em Cardiologia: O Programa de Boas Práticas em Cardiologia no Brasil.

BACKGROUND: A Nationwide Initiative to Improve Cardiology Quality: The Best Practice in Cardiology Program in Brazil ACEI/ARB: angiotensin-converting enzyme inhibitor/angiotensin receptor blocker; LVEF: left ventricular ejection fraction; LVSD: left ventricular systolic dysfunction; AF: atrial fibrillation; PT/INR: prothrombin time/international normalized ratio. BACKGROUND: Despite significant progress in improving the quality of cardiovascular care, persistent gaps remain in terms of inconsistent adherence to guideline recommendations. OBJECTIVE: This study evaluates the effects of implementing a quality improvement program adapted from the American Heart Association's Get with the Guidelines™ initiative on adherence to guideline-directed medical therapy for acute coronary syndrome (ACS), atrial fibrillation (AF), and heart failure (HF). METHODS: We examined demographics, quality measures, and short-term outcomes in patients hospitalized with ACS, AF, and HF enrolled in the Best Practice in Cardiology (BPC) Program from 2016 to 2022. RESULTS: This study included 12,167 patients in 19 hospitals in Brazil. Mean age was 62.5 [53.8-71] y/o; 61.1% were male, 68.7% had hypertension, 32.0% diabetes mellitus, and 24.1% had dyslipidemia. Composite score had a sustainable performance in the period from baseline to the last quarter: 65.8±36.2% to 73± 31.2% for AF (p=0.024), 81.0± 23.6% to 89.9 ± 19.3% for HF (p<0.001), and from 88.0 ± 19.1 to 91.2 ±14.9 for ACS (p<0.001). CONCLUSIONS: The BPC program is a quality improvement program in Brazil in which real-time data, obtained using cardiology guideline metrics, were implemented in a quality improvement program resulting in an overall sustained improvement in AF, HF, and ACS management.

Domínios analisados na avaliação da resiliência em indivíduos com doenças cardiovasculares crônicas: revisão de escopo / Domains analyzed in the assessment of resilience in individuals with chronic cardiovascular diseases: a scoping review / Dominios analizados en la evaluación de la resiliencia en individuos con enfermedades cardiovasculares crónicas: revisión de escopo

OBJETIVO: Mapear as evidências científicas sobre os instrumentos utilizados na avaliação da resiliência em indivíduos adultos com doenças cardiovasculares crônicas e explorar seus domínios. MÉTODO: Revisão de escopo para responder à questão: Quais os instrumentos ou questionários utilizados para avaliação da resiliência em indivíduos adultos com doenças cardiovasculares crônicas? Foi realizada pesquisa nas bases de dados LILACS, Scopus, Web of Science, Pubmed, CINAHL e literatura cinzenta. Os estudos foram adicionados ao gerenciador Mendeley e a seleção realizada por dois revisores independentes (Kappa=0.86). RESULTADOS: Foram identificados 164 estudos e incluídos 14, sendo utilizados seis instrumentos para avaliação da resiliência. A avaliação da resiliência ocorreu em indivíduos com cardiopatia isquêmica, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca. CONCLUSÃO: Os instrumentos não são adaptados para uso em indivíduos com doenças cardiovasculares crônicas. Faz-se necessária a formulação de instrumentos específicos que contemplem domínios individuais, mas que considerem o contexto social deste indivíduo.

OBJECTIVE: To map the scientific evidence on the instruments used to assess resilience in adult individuals with chronic cardiovascular disease, and explore their domains. METHOD: A scoping review to meet the question: What are the instruments or questionnaires used to assess resilience in adult individuals with chronic cardiovascular disease? The search was conducted in LILACS, Scopus, Web of Science, Pubmed, CINAHL databases and the grey literature. Studies were uploaded to Mendeley and the selection was performed by two independent reviewers (Kappa=0.86). RESULTS: A total of 164 studies were identified and 14 were included; six instruments were used to assess resilience. The resilience assessment occurred in individuals with ischemic heart disease, myocardial infarction, stroke, and heart failure. CONCLUSION: The instruments were not adapted for use in individuals with chronic cardiovascular diseases. The development of specific instruments that include individual domains and consider the social context of these individuals is necessary.

OBJETIVO: Mapear la evidencia científica sobre los instrumentos utilizados para evaluar la resiliencia en adultos con enfermedades cardiovasculares crónicas y explorar sus dominios. MÉTODO: Revisión de escopo para responder a la pregunta: ¿Que instrumentos o cuestionarios se utilizan para evaluar la resiliencia en personas adultas con enfermedades cardiovasculares crónicas? Se realizó una búsqueda en las bases de datos LILACS, Scopus, Web of Science, Pubmed, CINAHL y literatura gris. Los estudios fueron agregados al medidor Mendeley y la selección fue realizada por dos revisores independientes (Kappa=0.86). RESULTADOS: Se identificaron 164 estudios y se incluyeron 14, utilizando seis instrumentos para evaluar la resiliencia. La evaluación de la resiliencia se llevó a cabo en personas con cardiopatía isquémica, infarto del miocardio, accidente vascular cerebral e insuficiencia cardíaca. CONCLUSIÓN: Los instrumentos no están adaptados para su uso en personas con enfermedades cardiovasculares crónicas. Es necesario formular instrumentos específicos que contemplen dominios individuales, pero que consideren el contexto social de este individuo.

Acute Hemodynamic Index Predicts In-Hospital Mortality in Acute Decompensated Heart Failure. / Índice Hemodinâmico Agudo Prediz Mortalidade Intra-Hospitalar de Pacientes com Insuficiência Cardíaca Aguda Descompensada.

BACKGROUND: The physical examination enables prognostic evaluation of patients with decompensated heart failure (HF), but lacks reliability and relies on the professional's clinical experience. Considering hemodynamic responses to "fight or flight" situations, such as the moment of admission to the emergency room, we proposed the calculation of the acute hemodynamic index (AHI) from values of heart rate and pulse pressure. OBJECTIVE: To evaluate the in-hospital prognostic ability of AHI in decompensated HF. METHODS: A prospective, multicenter, registry-based observational study including data from the BREATHE registry, with information from public and private hospitals in Brazil. The prognostic ability of the AHI was tested by receiver-operating characteristic (ROC) analyses, C-statistics, Akaike's information criteria, and multivariate regression analyses. p-values < 0.05 were considered statistically significant. RESULTS: We analyzed data from 463 patients with heart failure with low ejection fraction. In-hospital mortality was 9%. The median AHI value was used as cut-off (4 mmHg⋅bpm). A low AHI (≤ 4 mmHg⋅bpm) was found in 80% of deceased patients. The risk of in-hospital mortality in patients with low AHI was 2.5 times that in patients with AHI > 4 mmHg⋅bpm. AHI independently predicted in-hospital mortality in acute decompensated HF (sensitivity: 0.786; specificity: 0.429; AUC: 0.607 [0.540-0.674]; p = 0.010) even after adjusting for comorbidities and medication use [OR: 0.061 (0.007-0.114); p = 0.025). CONCLUSIONS: The AHI independently predicts in-hospital mortality in acute decompensated HF. This simple bed-side index could be useful in an emergency setting. (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):77-86).

FUNDAMENTO: O exame físico permite a avaliação prognóstica de pacientes com insuficiência cardíaca (IC) descompensada, porém não é suficientemente confiável e depende da experiência clínica do profissional. Considerando as respostas hemodinâmicas a situações do tipo "luta ou fuga" tais como a admissão no serviço de emergência, foi proposto o índice hemodinâmico agudo (IHA), calculado a partir da frequência cardíaca e pressão de pulso. OBJETIVO: avaliar a capacidade prognóstica intra-hospitalar do IHA na IC descompensada. MÉTODOS: estudo prospectivo, multicêntrico e observacional baseado no registro BREATHE, incluindo dados de hospitais públicos e privados no Brasil. Foram utilizadas análises ROC (Receiver Operating Characteristic), de estatística c e de regressão multivariada, assim como o critério de informação de Akaike, para testar a capacidade prognóstica do IHA. O valor-p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. RESULTADOS: Foram analisados dados de 463 pacientes com IC com fração de ejeção reduzida a partir do registro BREATHE. A mortalidade intra-hospitalar foi de 9%. A mediana do IHA foi considerada o valor de corte (4 mmHg⋅bpm). Um baixo IHA (≤ 4 mmHg⋅bpm) foi encontrado em 80% dos pacientes falecidos. O risco de mortalidade intra-hospitalar em pacientes com baixo IHA foi 2,5 vezes maior que aquele para pacientes com IHA > 4 mmHg⋅bpm. O IHA foi capaz de predizer independentemente a mortalidade intra-hospitalar na IC aguda descompensada [sensibilidade: 0,786; especificidade: 0,429; AUC (área sob a curva): 0,607 (0,540-0,674), p = 0,010] mesmo depois dos ajustes para comorbidades e uso de medicamentos [razão de chances (RC): 0,061 (0,007-0,114), p = 0,025]. CONCLUSÕES: O IHA é capaz de predizer independentemente a mortalidade intra-hospitalar na IC aguda descompensada. Esse índice simples e realizado à beira do leito pode se mostrar útil em serviços de emergência. (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):77-86).

Índice Hemodinâmico Agudo Prediz Mortalidade Intra-Hospitalar de Pacientes com Insuficiência Cardíaca Aguda Descompensada / Acute Hemodynamic Index Predicts In-Hospital Mortality in Acute Decompensated Heart Failure

Resumo Fundamento O exame físico permite a avaliação prognóstica de pacientes com insuficiência cardíaca (IC) descompensada, porém não é suficientemente confiável e depende da experiência clínica do profissional. Considerando as respostas hemodinâmicas a situações do tipo "luta ou fuga" tais como a admissão no serviço de emergência, foi proposto o índice hemodinâmico agudo (IHA), calculado a partir da frequência cardíaca e pressão de pulso. Objetivo avaliar a capacidade prognóstica intra-hospitalar do IHA na IC descompensada. Métodos estudo prospectivo, multicêntrico e observacional baseado no registro BREATHE, incluindo dados de hospitais públicos e privados no Brasil. Foram utilizadas análises ROC (Receiver Operating Characteristic), de estatística c e de regressão multivariada, assim como o critério de informação de Akaike, para testar a capacidade prognóstica do IHA. O valor-p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Resultados Foram analisados dados de 463 pacientes com IC com fração de ejeção reduzida a partir do registro BREATHE. A mortalidade intra-hospitalar foi de 9%. A mediana do IHA foi considerada o valor de corte (4 mmHg⋅bpm). Um baixo IHA (≤ 4 mmHg⋅bpm) foi encontrado em 80% dos pacientes falecidos. O risco de mortalidade intra-hospitalar em pacientes com baixo IHA foi 2,5 vezes maior que aquele para pacientes com IHA > 4 mmHg⋅bpm. O IHA foi capaz de predizer independentemente a mortalidade intra-hospitalar na IC aguda descompensada [sensibilidade: 0,786; especificidade: 0,429; AUC (área sob a curva): 0,607 (0,540-0,674), p = 0,010] mesmo depois dos ajustes para comorbidades e uso de medicamentos [razão de chances (RC): 0,061 (0,007-0,114), p = 0,025]. Conclusões O IHA é capaz de predizer independentemente a mortalidade intra-hospitalar na IC aguda descompensada. Esse índice simples e realizado à beira do leito pode se mostrar útil em serviços de emergência. (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):77-86)

Abstract Background The physical examination enables prognostic evaluation of patients with decompensated heart failure (HF), but lacks reliability and relies on the professional's clinical experience. Considering hemodynamic responses to "fight or flight" situations, such as the moment of admission to the emergency room, we proposed the calculation of the acute hemodynamic index (AHI) from values of heart rate and pulse pressure. Objective To evaluate the in-hospital prognostic ability of AHI in decompensated HF. Methods A prospective, multicenter, registry-based observational study including data from the BREATHE registry, with information from public and private hospitals in Brazil. The prognostic ability of the AHI was tested by receiver-operating characteristic (ROC) analyses, C-statistics, Akaike's information criteria, and multivariate regression analyses. p-values < 0.05 were considered statistically significant. Results We analyzed data from 463 patients with heart failure with low ejection fraction. In-hospital mortality was 9%. The median AHI value was used as cut-off (4 mmHg⋅bpm). A low AHI (≤ 4 mmHg⋅bpm) was found in 80% of deceased patients. The risk of in-hospital mortality in patients with low AHI was 2.5 times that in patients with AHI > 4 mmHg⋅bpm. AHI independently predicted in-hospital mortality in acute decompensated HF (sensitivity: 0.786; specificity: 0.429; AUC: 0.607 [0.540-0.674]; p = 0.010) even after adjusting for comorbidities and medication use [OR: 0.061 (0.007-0.114); p = 0.025). Conclusions The AHI independently predicts in-hospital mortality in acute decompensated HF. This simple bed-side index could be useful in an emergency setting. (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):77-86)

Takotsubo Multicenter Registry (REMUTA) - Clinical Aspects, In-Hospital Outcomes, and Long-Term Mortality. / Registro Multicêntrico de Takotsubo (REMUTA) ­ Aspectos Clínicos, Desfechos Intra-Hospitalares e Mortalidade a Longo Prazo.

BACKGROUND: Takotsubo syndrome (TTS) is an acquired form of cardiomyopathy. National Brazilian data on this condition are scarce. The Takotsubo Multicenter Registry (REMUTA) is the first to include multicenter data on this condition in Brazil. OBJECTIVE: To describe the clinical characteristics, prognosis, in-hospital treatment, in-hospital mortality, and mortality during 1 year of follow-up. METHODS: This is an observational, retrospective registry study including patients admitted to the hospital with diagnosis of TTS and patients admitted for other reasons who developed this condition. Evaluated outcomes included triggering factor, analysis of exams, use of medications, complications, in-hospital mortality, and mortality during 1 year of follow-up. A significance level of 5% was adopted. RESULTS: The registry included 169 patients from 12 centers in the state of Rio de Janeiro, Brazil. Mean age was 70.9 ± 14.1 years, and 90.5% of patients were female; 63% of cases were primary TTS, and 37% were secondary. Troponin I was positive in 92.5% of patients, and median BNP was 395 (176.5; 1725). ST-segment elevation was present in 28% of patients. Median left ventricular ejection fraction was 40 (35; 48)%. We observed invasive mechanical ventilation in 25.7% of cases and shock in 17.4%. Mechanical circulatory support was used in 7.7%. In-hospital mortality was 10.6%, and mortality at 1 year of follow-up was 16.5%. Secondary TTS and cardiogenic shock were independent predictors of mortality. CONCLUSION: The results of the REMUTA show that TTS is not a benign pathology, as was once thought, especially regarding the secondary TTS group, which has a high rate of complications and mortality. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(2):207-216).

FUNDAMENTO: A síndrome de takotsubo (takotsubo) é uma forma de cardiomiopatia adquirida. Dados nacionais sobre essa condição são escassos. O Registro REMUTA é o primeiro a incluir dados multicêntricos dessa condição no nosso país. OBJETIVO: Descrever as características clínicas, prognóstico, tratamento intra-hospitalar e mortalidade hospitalar e em 1 ano de seguimento. MÉTODOS: Estudo observacional, retrospectivo, tipo registro. Incluídos pacientes internados com diagnóstico de takotsubo ou que desenvolveram esta condição durante internação por outra causa. Os desfechos avaliados incluíram fator desencadeador, análise dos exames, uso de medicações, complicações e óbito intra-hospitalar e em 1 ano de seguimento. O nível de significância adotado foi de 5%. RESULTADOS: Foram incluídos 169 pacientes, em 12 centros no Estado do Rio de Janeiro. A idade média foi de 70,9 ± 14,1 anos e 90,5% eram do sexo feminino; 63% dos casos foram de takotsubo primário e 37% secundário. Troponina I foi positiva em 92,5% dos pacientes e a mediana de BNP foi de 395 (176,5; 1725). Supradesnivelamento do segmento ST esteve presente em 28% dos pacientes. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo teve mediana de 40 (35; 48)%. Observamos taxa de 25,7% de ventilação mecânica invasiva e 17,4% de choque. Suporte circulatório mecânico foi utilizado em 7,7%. A mortalidade intra-hospitalar foi de 10,6% e a mortalidade ao final de 1 ano foi de 16,5%. Takotsubo secundário e choque cardiogênico foram preditores independentes de mortalidade. CONCLUSÃO: Os resultados do REMUTA mostram que takotsubo não se trata de patologia benigna como se pensava, especialmente no grupo de takotsubo secundário que acarreta elevada taxa de complicações e de mortalidade. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(2):207-216).

Acute Cardiorenal Syndrome: Which Diagnostic Criterion to Use And What is its Importance for Prognosis? / Síndrome Cardiorrenal Aguda: Qual Critério Diagnóstico Utilizar e sua Importância para o Prognóstico?

The absence of a consensus about the diagnostic criteria for acute cardiorenal syndrome (ACRS) affects its prognosis. This study aimed at assessing the diagnostic criteria for ACRS and their impact on prognosis. A systematic review was conducted using PRISMA methodology and PICO criteria in the MEDLINE, EMBASE and LILACS databases. The search included original publications, such as clinical trials, cohort studies, case-control studies, and meta-analyses, issued from January 1998 to June 2018. Neither literature nor heart failure guidelines provided a clear definition of the diagnostic criteria for ACRS. The serum creatinine increase by at least 0.3 mg/dL from baseline creatinine is the most used diagnostic criterion. However, the definition of baseline creatinine, as well as which serum creatinine should be used as reference for critical patients, is still controversial. This systematic review suggests that ACRS criteria should be revised to include the diagnosis of ACRS on hospital admission. Reference serum creatinine should reflect baseline renal function before the beginning of acute kidney injury.

Cost-effectiveness of Drug-Eluting Stents in Percutaneous Coronary Intervention in Brazil's Unified Public Health System (SUS). / Custo-efetividade do Stent Farmacológico na Intervenção Coronariana Percutânea no SUS.

Background The use of drug-eluting stents (DESs), compared with bare-metal stents (BMSs), in percutaneous coronary intervention (PCI) has reduced the rate of restenosis, without an impact on mortality but with an increase in costs. Medical literature lacks randomized studies that economically compare these 2 stent types within the reality of the Brazilian Unified Public Health System (SUS). Objective To estimate the incremental cost-effectiveness ratio (ICER) between DES and BMS in SUS patients with single-vessel coronary artery disease. Methods Over a 3-year period, patients with symptomatic single-vessel coronary artery disease were randomized in a 1:2 ratio to receive a DES or BMS during PCI, with a 1-year clinical follow-up. The evaluation included in-stent restenosis (ISR), target lesion revascularization (TLR), major adverse events, and cost-effectiveness for each group. P-values <0.05 were considered significant. Results In the DES group, of 74 patients (96.1%) who completed the follow-up, 1 developed ISR (1.4%), 1 had TLR (1.4%), and 1 died (1.4%), with no cases of thrombosis. In the BMS group, of 141 patients (91.5%), ISR occurred in 14 (10.1%), TLR in 10 (7.3%), death in 3 (2.1%), and thrombosis in 1 (0.74%). In the economic analysis, the cost of the procedure was R$ 5,722.21 in the DES group and R$ 4,085.21 in the BMS group. The effectiveness by ISR and TLR was 8.7% for DES and 5.9% for BMS, with an ICER of R$ 18,816.09 and R$ 27,745.76, respectively. Conclusions In the SUS, DESs were cost-effective in accordance with the cost-effectiveness threshold recommended by the World Health Organization (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(1):80-89).

Registro Multicêntrico de Takotsubo (REMUTA) - Aspectos Clínicos, Desfechos Intra-Hospitalares e Mortalidade a Longo Prazo / Takotsubo Multicenter Registry (REMUTA) - Clinical Aspects, In-Hospital Outcomes, and Long-Term Mortality

Resumo Fundamento A síndrome de takotsubo (takotsubo) é uma forma de cardiomiopatia adquirida. Dados nacionais sobre essa condição são escassos. O Registro REMUTA é o primeiro a incluir dados multicêntricos dessa condição no nosso país. Objetivo Descrever as características clínicas, prognóstico, tratamento intra-hospitalar e mortalidade hospitalar e em 1 ano de seguimento. Métodos Estudo observacional, retrospectivo, tipo registro. Incluídos pacientes internados com diagnóstico de takotsubo ou que desenvolveram esta condição durante internação por outra causa. Os desfechos avaliados incluíram fator desencadeador, análise dos exames, uso de medicações, complicações e óbito intra-hospitalar e em 1 ano de seguimento. O nível de significância adotado foi de 5%. Resultados Foram incluídos 169 pacientes, em 12 centros no Estado do Rio de Janeiro. A idade média foi de 70,9 ± 14,1 anos e 90,5% eram do sexo feminino; 63% dos casos foram de takotsubo primário e 37% secundário. Troponina I foi positiva em 92,5% dos pacientes e a mediana de BNP foi de 395 (176,5; 1725). Supradesnivelamento do segmento ST esteve presente em 28% dos pacientes. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo teve mediana de 40 (35; 48)%. Observamos taxa de 25,7% de ventilação mecânica invasiva e 17,4% de choque. Suporte circulatório mecânico foi utilizado em 7,7%. A mortalidade intra-hospitalar foi de 10,6% e a mortalidade ao final de 1 ano foi de 16,5%. Takotsubo secundário e choque cardiogênico foram preditores independentes de mortalidade. Conclusão Os resultados do REMUTA mostram que takotsubo não se trata de patologia benigna como se pensava, especialmente no grupo de takotsubo secundário que acarreta elevada taxa de complicações e de mortalidade. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(2):207-216)

Abstract Background Takotsubo syndrome (TTS) is an acquired form of cardiomyopathy. National Brazilian data on this condition are scarce. The Takotsubo Multicenter Registry (REMUTA) is the first to include multicenter data on this condition in Brazil. Objective To describe the clinical characteristics, prognosis, in-hospital treatment, in-hospital mortality, and mortality during 1 year of follow-up. Methods This is an observational, retrospective registry study including patients admitted to the hospital with diagnosis of TTS and patients admitted for other reasons who developed this condition. Evaluated outcomes included triggering factor, analysis of exams, use of medications, complications, in-hospital mortality, and mortality during 1 year of follow-up. A significance level of 5% was adopted. Results The registry included 169 patients from 12 centers in the state of Rio de Janeiro, Brazil. Mean age was 70.9 ± 14.1 years, and 90.5% of patients were female; 63% of cases were primary TTS, and 37% were secondary. Troponin I was positive in 92.5% of patients, and median BNP was 395 (176.5; 1725). ST-segment elevation was present in 28% of patients. Median left ventricular ejection fraction was 40 (35; 48)%. We observed invasive mechanical ventilation in 25.7% of cases and shock in 17.4%. Mechanical circulatory support was used in 7.7%. In-hospital mortality was 10.6%, and mortality at 1 year of follow-up was 16.5%. Secondary TTS and cardiogenic shock were independent predictors of mortality. Conclusion The results of the REMUTA show that TTS is not a benign pathology, as was once thought, especially regarding the secondary TTS group, which has a high rate of complications and mortality. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(2):207-216)

Síndrome Cardiorrenal Aguda: Qual Critério Diagnóstico Utilizar e sua Importância para o Prognóstico? / Acute Cardiorenal Syndrome: Which Diagnostic Criterion to Use And What is its Importance for Prognosis?

Resumo A indefinição de critérios diagnósticos para síndrome cardiorrenal aguda (SCRA) impacta em diferentes resultados prognósticos. Objetivou-se avaliar os critérios diagnósticos da SCRA e o impacto no prognóstico. Procedeu-se à revisão sistemática utilizando-se a metodologia PRISMA e os critérios PICO nas bases MEDLINE, EMBASE e LILACS. A pesquisa incluiu artigos originais do tipo ensaio clínico, coorte, caso-controle e meta-análises publicados no período de janeiro de 1998 até junho de 2018. Não foi encontrada na literatura nem nas diretrizes de insuficiência cardíaca uma definição clara dos critérios diagnósticos da SCRA. O critério diagnóstico mais comumente utilizado é o aumento da creatinina sérica de pelo menos 0,3 mg/dl em relação à basal. Entretanto, existem controvérsias na definição de creatinina basal e de qual deveria ser a creatinina sérica de referência dos pacientes críticos. Esta revisão sistemática sugere que os critérios de SCRA devem ser revistos para que se inclua o diagnóstico de SCRA na admissão hospitalar. A creatinina sérica de referência deve refletir a função renal basal antes do início da injúria renal aguda.

Abstract The absence of a consensus about the diagnostic criteria for acute cardiorenal syndrome (ACRS) affects its prognosis. This study aimed at assessing the diagnostic criteria for ACRS and their impact on prognosis. A systematic review was conducted using PRISMA methodology and PICO criteria in the MEDLINE, EMBASE and LILACS databases. The search included original publications, such as clinical trials, cohort studies, case-control studies, and meta-analyses, issued from January 1998 to June 2018. Neither literature nor heart failure guidelines provided a clear definition of the diagnostic criteria for ACRS. The serum creatinine increase by at least 0.3 mg/dL from baseline creatinine is the most used diagnostic criterion. However, the definition of baseline creatinine, as well as which serum creatinine should be used as reference for critical patients, is still controversial. This systematic review suggests that ACRS criteria should be revised to include the diagnosis of ACRS on hospital admission. Reference serum creatinine should reflect baseline renal function before the beginning of acute kidney injury.

Implementação do Programa Boas Práticas em Cardiologia adaptado do Get With The Guidelines ® em Hospitais Brasileiros: Desenho do Estudo e Fundamento / Implementation of a Best Practice in Cardiology (BPC) Program Adapted from Get With The Guidelines®in Brazilian Public Hospitals: Study Design and Rationale

Resumo Fundamento Existem grandes oportunidades de melhoria da qualidade do cuidado cardiovascular em países em desenvolvimento por meio da implementação de um programa de qualidade. Objetivo Avaliar o efeito de um programa de Boas Práticas em Cardiologia (BPC) nos indicadores de desempenho e desfechos clínicos dos pacientes relacionados à insuficiência cardíaca, fibrilação atrial e síndromes coronarianas agudas em um subconjunto de hospitais públicos brasileiros. Métodos O programa Boas Práticas em Cardiologia (BPC) foi adaptado do programa Get With The Guidelines (GWTG) da American Heart Association (AHA) para ser utilizado no Brasil. O programa está sendo iniciado em três domínios de cuidado simultaneamente (síndrome coronariana aguda, fibrilação atrial e insuficiência cardíaca), o que consiste em uma abordagem nunca testada no GWTG. Existem seis eixos de intervenções utilizadas pela literatura sobre tradução do conhecimento que abordará barreiras locais identificadas por meio de entrevistas estruturadas e reuniões regulares para auditoria e feedback. Planeja-se incluir no mínimo 10 hospitais e 1500 pacientes por doença cardíaca. O desfecho primário inclui as taxas de adesão às medidas de cuidado recomendadas pelas diretrizes. Desfechos secundários incluem o efeito do programa sobre o tempo de internação, mortalidade global e específica, taxas de readmissão, qualidade de vida, percepção do paciente sobre saúde e adesão dos pacientes às intervenções prescritas. Resultados Espera-se, nos hospitais participantes, uma melhoria e a manutenção das taxas de adesão as recomendações baseadas em evidência e dos desfechos dos pacientes. Este é o primeiro programa em melhoria da qualidade a ser realizado na América do Sul, que fornecerá informações importantes de como programas de sucesso originados em países desenvolvidos como os Estados Unidos podem ser adaptados às necessidades de países com economias em desenvolvimento como o Brasil. Um programa bem sucedido dará informações valiosas para o desenvolvimento de programas de melhoria da qualidade em outros países em desenvolvimento. Conclusões Este estudo de mundo real proverá informações para a avaliação e aumento da adesão às diretrizes de cardiologia no Brasil, bem como a melhora dos processos assistenciais. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(1):92-99)

Abstract Background There are substantial opportunities to improve the quality of cardiovascular care in developing countries through the implementation of a quality program. Objective To evaluate the effect of a Best Practice in Cardiology (BPC) program on performance measures and patient outcomes related to heart failure, atrial fibrillation and acute coronary syndromes in a subset of Brazilian public hospitals. Methods The Boas Práticas em Cardiologia (BPC) program was adapted from the American Heart Association's (AHA) Get With The Guidelines (GWTG) Program for use in Brazil. The program is being started simultaneously in three care domains (acute coronary syndrome, atrial fibrillation and heart failure), which is an approach that has never been tested within the GWTG. There are six axes of interventions borrowed from knowledge translation literature that will address local barriers identified through structured interviews and regular audit and feedback meetings. The intervention is planned to include at least 10 hospitals and 1,500 patients per heart condition. The primary endpoint includes the rates of overall adherence to care measures recommended by the guidelines. Secondary endpoints include the effect of the program on length of stay, overall and specific mortality, readmission rates, quality of life, patients' health perception and patients' adherence to prescribed interventions. Results It is expected that participating hospitals will improve and sustain their overall adherence rates to evidence-based recommendations and patient outcomes. This is the first such cardiovascular quality improvement (QI) program in South America and will provide important information on how successful programs from developed countries like the United States can be adapted to meet the needs of countries with developing economies like Brazil. Also, a successful program will give valuable information for the development of QI programs in other developing countries. Conclusions This real-world study provides information for assessing and increasing adherence to cardiology guidelines in Brazil, as well as improvements in care processes. (Arq Bras Cardiol. 2020; [online].ahead print, PP.0-0)

Custo-efetividade do Stent Farmacológico na Intervenção Coronariana Percutânea no SUS / Cost-effectiveness of Drug-Eluting Stents in Percutaneous Coronary Intervention in Brazils Unified Public Health System (SUS)

Resumo Fundamento O uso do stent farmacológico (SF) comparado ao stent não farmacológico (SNF) na intervenção coronariana percutânea (ICP) reduziu o percentual de reestenose, porém sem impacto na mortalidade, com aumento no custo. A literatura carece de estudos randomizados que comparem economicamente esses dois grupos de stents na realidade do Sistema Único de Saúde (SUS). Objetivo Estimar a razão custo-efetividade incremental (RCEI) entre SF e SNF na coronariopatia uniarterial em pacientes do SUS Métodos Pacientes com coronariopatia uniarterial sintomática foram randomizados em 3 anos para uso de SF ou SNF durante a ICP, na proporção de 1:2, com seguimento clínico de 12 meses. Foram avaliados reestenose intrastent (RIS), revascularização da lesão-alvo (RLA), eventos adversos maiores e custo-efetividade (CE) de cada grupo. Os valores de p < 0,05 foram considerados significativos. Resultados No grupo SF, dos 74 pacientes (96,1%) que completaram o acompanhamento, ocorreu RIS em 1(1,4%), RLA em 1 (1,4%), óbito em 1 (1,4%), sem trombose. No grupo SNF, dos 141 pacientes (91,5%),ocorreu RIS em 14 (10,1%), RLA em 10 (7,3%), óbito em 3 (2,1%) e trombose em 1 (0,74%). Na análise econômica, o custo do procedimento foi de R$ 5.722,21 no grupo SF e de R$4.085,21 no grupo SNF. A diferença de efetividade a favor do grupo SF por RIS e RLA foi 8,7% e 5,9%, respectivamente, com RCEI de R$ 18.816,09 e R$ 27.745,76. Conclusões No SUS, o SF foi custo-efetivo, em concordância com o limiar de CE preconizado pela Organização Mundial da Saúde. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(1):80-89)

Abstract Background The use of drug-eluting stents (DESs), compared with bare-metal stents (BMSs), in percutaneous coronary intervention (PCI) has reduced the rate of restenosis, without an impact on mortality but with an increase in costs. Medical literature lacks randomized studies that economically compare these 2 stent types within the reality of the Brazilian Unified Public Health System (SUS). Objective To estimate the incremental cost-effectiveness ratio (ICER) between DES and BMS in SUS patients with single-vessel coronary artery disease. Methods Over a 3-year period, patients with symptomatic single-vessel coronary artery disease were randomized in a 1:2 ratio to receive a DES or BMS during PCI, with a 1-year clinical follow-up. The evaluation included in-stent restenosis (ISR), target lesion revascularization (TLR), major adverse events, and cost-effectiveness for each group. P-values <0.05 were considered significant. Results In the DES group, of 74 patients (96.1%) who completed the follow-up, 1 developed ISR (1.4%), 1 had TLR (1.4%), and 1 died (1.4%), with no cases of thrombosis. In the BMS group, of 141 patients (91.5%), ISR occurred in 14 (10.1%), TLR in 10 (7.3%), death in 3 (2.1%), and thrombosis in 1 (0.74%). In the economic analysis, the cost of the procedure was R$ 5,722.21 in the DES group and R$ 4,085.21 in the BMS group. The effectiveness by ISR and TLR was 8.7% for DES and 5.9% for BMS, with an ICER of R$ 18,816.09 and R$ 27,745.76, respectively. Conclusions In the SUS, DESs were cost-effective in accordance with the cost-effectiveness threshold recommended by the World Health Organization (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(1):80-89)

Ser49Gly Beta1-Adrenergic Receptor Genetic Polymorphism as a Death Predictor in Brazilian Patients with Heart Failure. / O Polimorfismo Genético do Receptor Beta-Adrenérgico Tipo 1 Ser49Gly é Preditor de Morte em Pacientes Brasileiros com Insuficiência Cardíaca.

Background The role of Ser49Gly beta1-adrenergic receptor genetic polymorphism (ADBR1-GP-Ser49Gly) as a predictor of death in heart failure (HF) is not established for the Brazilian population. Objectives To evaluate the association between ADBR1-GP-Ser49Gly and clinical outcomes in individuals with HF with reduced ejection fraction. Methods Secondary analysis of medical records of 178 patients and genotypes of GPRß1-Ser49Gly variants, classified as Ser-Ser, Ser-Gly and Gly-Gly. To evaluate their association with clinical outcome. A significance level of 5% was adopted. Results Cohort means were: clinical follow-up 6.7 years, age 63.5 years, 64.6% of men and 55.1% of whites. HF etiologies were predominantly ischemic (31.5%), idiopathic (23.6%) and hypertensive (15.7%). The genetic profile was distributed as follows: 122 Ser-Ser (68.5%), 52 Ser-Gly (28.7%) and 5 Gly-Gly (2.8%). There was a significant association between these genotypes and mean NYHA functional class at the end of follow-up (p = 0.014) with Gly-Gly being associated with less advanced NYHA. In relation to the clinical outcomes, there was a significant association (p = 0.026) between mortality and GPRß1-Ser49Gly: the number of deaths in patients with Ser-Gly (12) or Gly-Gly (1) was lower than in those with Ser-Ser (54). The Gly allele had an independent protective effect maintained after multivariate analysis and was associated with a reduction of 63% in the risk of death (p = 0.03; Odds Ratio 0.37 - CI 0.15-0.91). Conclusion The presence of ß1-AR-GP Gly-Gly was associated with better clinical outcome evaluated by NYHA functional class and was a predictor of lower risk of mortality, regardless of other factors, in a 6.7-year of follow-up. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(4):613-615).

Role of Interleukin-18 and the Thrombus Precursor Protein in Coronary Artery Disease. / Papel da Interleucina 18 e da Proteína Precursora do Trombo na Doença Arterial Coronariana.

Background Coronary failure is the leading cause of death worldwide and identifying patients at higher risk for coronary artery disease (CAD) is a challenge. Objectives To test the biomarkers interleukin 18 (IL-18) and thrombus precursor protein (TpP), involved in atherogenesis, to aid in the early assessment of CAD. Methods This was a cross-sectional cohort of 119 patients, stratified into three groups: Group I - acute coronary syndrome (39); Group II - chronic CAD (40) and Group III - control, without coronary lesion, but who might have risk factors for CAD (40). Statistical analysis was performed using the statistical program SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) for Windows ,version 17.0 of 2008. The significance level was set at 0.05 or 5% (p <0.05), with a 95% confidence interval. Chi-square test (χ2), Analysis of variance (ANOVA), and Tukey's test were used. Results The mean age was 60.36 ± 9.64 years; there was a prevalence of females in Group III (65.0% p = 0.002), but without statistical significance for the means of IL-18 and TpP. The means of IL-18 and TpP were increased in Group I when compared to the other groups; IL-18 = 1325.44 ± 1860.13 ng/dL, p = 0.002; TpP = 35.86 ± 28.36 µg / mL, p <0.001). When compared two-by-two, it was observed that Group I had higher mean IL-18 and TpP values than Group II (IL-18 = 353.81 ± 273.65 ng / dL; TpP = 25.66 ± 12, 17 µg / mL) and Group III (IL-18 = 633.25 ± 993.93 ng / dL; TpP = 18.00 ± 8.45 µg / mL). Conclusion There was an increase in these biomarkers in acute CAD, suggesting a relationship with the atherosclerotic plaque instability process, but not with the chronic phase. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(4):692-698).